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不良的呼吸方式、姿势和躯干稳定性受损往往与肌肉骨骼疾病有关，如腰痛。促进最佳姿势(横膈膜和腰部位置)和对深层腹肌、横膈膜和盆底(腰部-骨盆稳定性)的神经肌肉控制的治疗性运动是呼吸和姿势不佳患者的理想选择。本临床建议提出90/90髋桥结合球和球囊。这项运动旨在优化呼吸，改善姿势和稳定性，从而改善功能和/或缓解疼痛。还讨论了与该技术相关的研究和理论。
前言很多用于姿势控制/稳定和呼吸的肌肉是一样的，比如膈肌、腹横肌、盆底肌。在运动过程中保持最佳的姿势/稳定性和呼吸是重要的，也是具有挑战性的。增加对运动呼吸(如跑步)和肢体运动(如休息时上肢的运动)的需求增加对姿势稳定性的需求。这些肌肉用于呼吸和保持姿势稳定。实现最佳平衡是一项挑战。许多因素可能与不良的呼吸和姿势有关，并可能与肌肉骨骼疾病有关，如腰痛和/或骶髂关节疼痛(表1)。
表1可能与不满意的呼吸姿势有关的因素
物理治疗师经常忽略的一个最重要的因素是保持横膈膜并置的最佳位置。ZOA是一个由横膈膜包围的圆柱形部分(像一个圆顶/伞状肌肉部分)，它直接对应于胸腔底部的内面。ZOA很重要，因为它由腹部肌肉控制，并控制膈肌张力。当ZOA降低或不理想时，会有一些潜在的负面影响。(表1)下面两个例子包括：
1.随着横膈膜上的压力降低，呼吸效率也降低(进出的空气减少)。ZO越小，横膈膜对胸腔的吸气作用越小。
2.减少腹横肌的活动对呼吸和腰椎稳定性都很重要。
在运动人群中，腰痛(LBP)是职业运动员错过比赛时间的最常见原因之一。下背痛定义为第12根肋骨和臀沟之间的疼痛。该区域包括腰椎节段和骶髂关节(SIJ)的骨结构和软组织。据记载，运动员中LBP的发生率高达30%，很多情况下疼痛可能会持续数年。腰痛通常与错误的姿势有关，如腰椎过度前凸。腰椎过度前凸可能与腹肌过多或过弱有关。核心肌肉(腹横肌、腹内斜肌、盆底肌和膈肌)的神经肌肉控制不良被描述为影响骶髂关节疼痛患者和腰椎不稳患者呼吸的潜在不利因素。
物理治疗师的特定腰椎骨盆稳定练习已被证明可以减少腰痛。这些稳定性练习教导患者通过口腔和触觉刺激主动收缩腹横肌和多裂肌。通过对脊柱进行肚脐接近训练(ADIM)，他们可以以仰卧、坐、蹲、站和单腿站立等各种姿势站立。稳定性练习还包括常见的腹肌和腰伸肌的收缩练习。虽然通过稳定性训练已经减轻了腰痛，但是腰痛的复发率表明传统的稳定性训练计划可能存在一些缺失的部分。涉及激活腹横肌、多裂肌和/或椎旁肌的传统稳定性练习并不总是足以防止将来疼痛的发作。也许稳定性练习，ZOA对最好的横膈膜，鼓励最好的激活腹横肌，也可以帮助解决不良的呼吸和姿势有关的腰痛。
Richardson等人描述了腹横肌和横膈膜在呼吸功能中的协调，通过这些肌肉的紧张活动来维持稳定。吸气时，膈肌向心收缩，而腹横肌离心收缩。呼气时，肌肉反向运动，膈肌离心收缩，腹横肌向心收缩。Hodges等人指出，呼吸系统疾病时腹横肌和膈肌的协调性下降。因此，在错误的姿势下，如过度放松
Sullivan等人研究了骶髂关节引起腰痛的受试者，并与无疼痛的对照受试者进行了比较。Sullivan等人在需要通过腰椎骨盆区域转移负荷的任务中，使用实时超声来比较患者的呼吸频率和膈肌骨盆底的活动(主动直腿抬高试验)。与呼吸频率正常、盆底下降少、膈肌活动最好的对照组相比，有疼痛的受试者呼吸频率更高、盆底下降增加、膈肌活动减少。Sullivan等人得出的结论是，一个侧重于将深腹肌控制与正常盆底膈肌功能相结合的干预计划可能对腰痛患者有效，但他们没有描述实现这一目标的策略或练习。
本临床建议的目的是通过讨论与不满意的呼吸和姿势相关的训练，探讨在90/90髋桥训练中加入球和气球对患者的影响。
运动员/运动员的临床价值。
背景虽然腹横肌在腰椎稳定中的作用已有文献报道，但膈肌在腰椎稳定中的作用仍不清楚。虽然横膈膜的主要功能是呼吸，但它也有稳定脊柱的作用。Hodges等人对五名受试者进行了肌电图(EMG)研究，他们被要求在视觉刺激下快速弯曲左肩。作者报道横膈膜与肢体突然随意运动时的姿势稳定性控制有关。在EMG研究中，报道了横膈膜在呼吸时控制胸压和稳定腹部腰椎的功能可以结合；但是，当呼吸需求增加时，横膈膜在姿势稳定性中的作用降低。
横膈膜由两块独立的肌肉组成。右膈肌和左膈肌分别由右膈神经和左膈神经支配。膈肌的近端附着点是中央腱。中央腱的前部和侧部附着于胸骨剑突和7-12根肋骨。右侧横膈膜附着于第一至第三腰椎(L1-3)的远端前部，而左侧横膈膜附着于第一和第二腰椎(L1-2)并向远端移动。横膈膜的这一部分被称为膈脚。有趣的是横膈膜的不对称连接，它连接到L1-2的左侧横膈膜和L1-3的右侧部分。
在呼吸的吸气阶段，横膈膜的顶部像活塞一样向下移动，在胸腔内产生负压，迫使空气进入肺部。这个动作通常伴随着肋骨的向外旋转(外旋)，主要是由于ZOA。(图1)协同定位是一个术语，表示相邻的多个级别。拉动胸骨和横膈膜肋骨的力将导致肋骨向内旋转。Zo产生这些肋骨的外旋力，主要是因为胸腔内的压力阻止了向内的运动。隔膜的接合部分帮助顶部向下移动。它还拉动前腰椎(向上和向前)。此外，腹肌和盆底肌的活动减少，以允许内脏位移因膈肌顶部而下降。对于呼气，这个过程是相反的。腹肌活动压迫腹腔内器官，横膈膜向上压，肋骨向内旋转。随着运动时用力呼气，腹部活动(腹直肌、内斜肌、外斜肌和腹横肌)会增加。
图1膈肌矢状面图。注意腰大肌牵拉脊柱，导致腰椎过度前凸，肋骨位置错误。
当ZOA被优化时，横膈膜的呼吸和姿势保持效果将达到极致。在不良姿势下(如降低ZOA)，横膈膜将空气吸入胸腔的能力会降低，因为收缩有效地降低了横膈膜对肋骨的切向张力，因此横膈膜压力降低。ZOA的降低伴随着肋骨扩张能力的降低，体位的改变和腹部扩张的代偿性增加。(图2)
图2呼吸膈肌最佳和最差并列区域(ZOA)的矢状面视图
当ZOA被优化时，横膈膜的呼吸和姿势保持效果将达到极致。在不良姿势下(如降低ZOA)，横膈膜将空气吸入胸腔的能力会降低，因为收缩有效地降低了横膈膜对肋骨的切向张力，因此横膈膜压力降低。ZOA的降低伴随着肋骨扩张能力的降低，体位的改变和腹部扩张的代偿性增加。(图2)因此，可以制定适应性呼吸策略。这种适应性呼吸策略是在吸气时放松腹部肌肉，让胸部和腹部扩张。这种情况导致呼吸时腹部负责力降低，并可能导致不稳定。这将反映更多的胸部呼吸和较低的横膈膜活动效率。如果身体长时间保持这种姿势和呼吸策略，横膈膜可能会适应性缩短，肺部可能会过度膨胀。过度充气还可能导致辅助呼吸肌的过度使用，如斜角肌、胸锁乳突肌(SCM)、胸肌和试图扩张上肋骨的上斜方肌。此外，如果没有最佳的穹顶形状/横膈膜位置或ZOA，横膈膜会变直、变平、变短，从而影响呼吸效率。这时，身体会利用辅助呼吸肌进行代偿性吸气。
临床建议/解决方案促进最佳姿势(横膈膜和腰椎的位置)和深腹部、横膈膜和骨盆底肌肉(腰椎和骨盆是稳定的)的神经肌肉控制的微调的治疗练习希望用于呼吸和姿势不佳的患者，例如那些患有肌肉骨骼疾病，即下背痛(LBP)和/或骶髂关节(SIJ)疼痛的患者。PRI姿势修复研究所提出的在90/90髋桥训练中加入球和气球的做法，旨在帮助ZOA和脊柱恢复到正确的位置，以允许横膈膜同时执行呼吸和姿势功能。吹气球运动(BBE)技术是将一个球放在仰卧位置的两膝之间，双脚贴墙，髋膝弯曲90度。(图3)髋关节和膝关节的这种被动的90屈曲位置，使身体处于腰椎屈曲、骨盆下倾和肋骨内旋/下倾的位置，用于优化ZOA，防止腰椎伸展/骨盆下倾、竖脊肌激活和肋骨抬高/外旋。当腘绳肌主动收缩时，由于腘绳肌远端对拉伸腰椎的骨盆的牵引，竖脊肌被进一步抑制。双膝之间有一个球，它激活内收肌(髋内收肌和内旋位)，使盆底肌(肛提肌和尾骨肌)一起收缩。
图3 90/90髋桥训练
方法：
1.仰卧，双脚平放在墙上，髋膝弯曲90度；
2.直接在双膝放一个4-6寸的球；
3.右手举过头顶，左手握住气球；
4.鼻子吸气，嘴巴呼气，骨盆后倾将尾骨轻轻抬离床面，使腰部平放在床上。不是用力踩墙，而是用脚后跟往下拉；
5.你应该感觉到大腿内侧和后侧收紧，保持对球的压力。在接下来的训练中保持这个姿势；
6.现在用鼻子吸气，慢慢吹气球；
7.保持舌头抵住上颚三秒钟，防止气球漏气；
8.不要捏气球的出口，保持舌头抵住上颚，再次用鼻子吸气；
9.慢慢呼气吹气球，左手稳住；
10.吹气时放松脖子和脸颊；
11.吹四次后，用手捏住气球，移开嘴，然后放出气球的空气；
12.放松，然后重复上述步骤另外四次。
要求患者/运动员用一只手握住气球，用舌头抵住上颚(正常休息位置)用鼻子吸气，然后通过嘴向气球内呼气。吸气约为最大值的75%，持续时间一般为3-4秒，完全呼气一般为5-8秒，然后停顿2-3秒。一般认为，这种缓慢的呼吸进一步放松了神经肌肉系统/副交感神经系统，并降低了休息时的肌肉张力。理想情况下，患者/运动员可以再次吸气，而不用用牙齿、嘴唇或指尖捏气球。对所有人来说保持腹内压是必要的
本临床建议的作者假设呼气时需要更多的激活腹肌组织来对抗球囊的阻力，因此可以增强腹腔对抗膈肌和帮助维持理想ZOA的能力。腹部的激活/设置向下和向内(向尾部和背部)拉动下肋骨，这有助于抑制/放松椎旁肌肉(躯干伸肌)，这可以通过相互抑制来帮助减少患者/运动员过度的腰椎前凸和椎旁疼痛。腹部的肌肉不会对脊柱产生任何明显的扭矩或运动，在这种情况下，它们充当肋骨的稳定器，而不是原动力。肋骨的运动(凹面/尾部/后部)优化了ZOA。
当患者/运动员通过激活腘绳肌和臀大肌(臀部伸肌)进行锻炼时，骨盆移动到相对向后的位置，肋骨相对凹陷并向内旋转。骨盆和肋骨的位置有助于优化腹部长度(减少)和膈肌长度/ZOA(增加)。腘绳肌不是被激活来拉伸脊柱，而是臀部，尤其是股骨和髋臼，来拉伸臀部。在这个训练中，臀大肌对于臀部的伸展也是有效的。但由于杠杆臂的增加，腘绳肌在髋关节伸展方面比臀大肌有更好的力学优势(腘绳肌在胫骨上的点比臀大肌在股骨干上的点更远)。臀大肌因其斜纤维形态，是髋关节外旋的有力肌肉。因为膈肌和腰肌大肌向前向上牵拉的力度较小(朝向头部和前方)，向前向下牵拉的力度较大(朝向尾部和前方)，所以膈肌和脊柱可以通过腘绳肌和腹肌的收缩达到理想的位置。(图2)第二次吸气时(第一次呼气后)，通过腹部的反作用力，气球的反压力可以维持脊柱和横膈膜的最佳位置。这种吸气的作用是，口腔中的球囊和肋骨下降/旋前状态会引导空气进入肺部，扩大肺的心尖区，尤其是在抬起一只手臂帮助引导的时候。当肋骨下压，发生第二次吸气时，胸大肌的起止点与胸骨、肱骨之间的距离增大，周围的软组织即胸大肌伸展/拉伸，于是空气充满肺部，膨胀。这种胸尖扩张对脊柱侧凸、肩胛骨凹陷或圆肩患者尤其有益。
气囊阻力还需要在用力呼气时活跃的胸廓横肌的更多活动/收缩(图4)。此外，有阻力的呼吸循环还需要内外肋间肌的伸展和收缩，它们在呼吸的两个阶段都是活跃的。
图4胸横肌位于胸骨和肋骨后侧(图片来自.)
BBE训练在理疗中的应用(吹气球训练)临床经验包括此训练适用于5-88岁的女性和男性患者(女性多于男性)，包括：腰痛、大转子滑囊炎、骶髂关节疼痛、哮喘、慢性阻塞性肺病、髋臼撕裂、膝前疼痛、胸廓出口综合征(TOS)和坐骨神经痛。对于已发表和未发表的病例，BBE作为他们规定的家庭锻炼计划的一部分，患者改善了他们的功能并减轻了他们的疼痛。在公布的病例中，有一名女性，一名患有右下腰痛和坐骨神经痛并伴有胸廓出口综合征的男性，以及一名患有哮喘的男性。女性的功能提高了100%。她的初始Oswestry残疾指数(ODI)评分为40%，出院时ODI为0%。这一变化超过最小临床显著差异(MCSD)20%。她的疼痛程度也从最初的9/10改善到0/10。这种反应再次超过了MCSD的2.5分疼痛等级。胸廓出口综合征患者TOS的功能也有明显改善。他避免了手术，回到球场踢足球。他最初的NP颈痛问卷是55.5%，出院时是0%。这远远超过了MCSD的5%。哮喘男子的目标是通过BBE训练和手工修复技术恢复他的ZOA。他的肺功能测试分数从1800cc-2700cc增加到1500cc-3200cc。没有其他结果用于评估。
BBE的价值可以通过书面报告和个人经历在整体水平上进行讨论。奥马哈的一份报告描述了内布拉斯加州女子排球队使用的不寻常的训练。包括训练运动员进行吹气球训练，以缓解背部和颈部的紧张，这将限制手臂运动并防止屏气。裴。在开发BBE的物理治疗师的指导下，他目前在内布拉斯加大学林肯分校担任生物力学顾问。
分析与讨论虽然BBE用于各种患者群体，但是关于这种运动的治疗效果的记载却很少。Sullivan报道了腰椎骨盆不稳康复治疗的必要性，包括膈肌、腹深肌和盆底肌的整合。然而，提出了干预策略来描述整合，但对腹部深层肌肉和盆底肌肉的描述性研究不足。此外，还需要进行研究来探索该战略的有效性。BBE是训练的一个具体例子，可以用来整合神经肌肉训练和各种稳定性训练中的腹深肌、盆底肌和膈肌的共同激活。
兰等对25例重度慢性阻塞性肺疾病患者进行研究，探讨肺减容手术对呼吸的影响。据报道，该受试者的膈肌ZOA增加是因为手术提高了运动耐力和呼吸效率。这是一项支持最佳呼吸ZOA的研究，在这种情况下，它是通过手术实现的。哮喘病例报告也支持通过保守的物理治疗技术而不是手术来实现最佳的ZOA呼吸。BBE是一种保守的练习，旨在帮助患者/运动员获得最佳的姿势和呼吸，即横膈膜(ZOA)和脊柱位置以及神经运动控制(腰椎-骨盆稳定性)。然而，BBE尚未被研究或测试。
未来对单个BBE和/或多个BBE的训练效果的研究可以包括腹肌的EMG肌电图、呼吸参数变化的肺活量测定、膈肌长度和/或腹肌厚度变化的实时超声。此外，为了研究这种有前途的治疗运动技术的临床效果，需要进一步的研究来描述BBE引起的疼痛和功能变化。
翻译者
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