十八项医疗核心制度考试题及答案(十八项医疗核心制度口诀)-东辰安华生活网

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1、首诊制；2、三级医师查房制度；3.疑难病例讨论制度；4.咨询系统；5.危重病人急救制度；6、手术分级管理制度；7、术前讨论制度8、检查制度；9.转换系统；10、临床血液管理制度；11、死亡病例讨论制度；12、病历书写基本规范和管理制度；13.分级护理制度；14、医疗技术准入制度；15.医患沟通系统；16、转让制度；17.特殊诊疗告知制度；18、手术安全核查制度

其中，有两个系统与我们的检查相关：

查制度和临床用血管理制度。

首先，检查系统

1.输血科

血型鉴定和交叉配血试验，工作时两人‘双查双签’，工作时一人再做。

采血时，与采血者核对科室、病房、床号、姓名、血型、交叉配血检验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血型及用量、血液质量。

2.检验科

接收标本时，核对患者信息，如家庭、姓名、性别等。检查标本的数量和质量是否符合要求。

检验开始时核对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的名称是否与标本一致。

审查报告时，再次核对患者的受试者、姓名、性别等信息；回顾患者的历史结果，分析患者的动态变化，及时向临床医生报告危机值。

3.病理科

采集标本时，核对单位、姓名、性别、编号、标本和固定液。

检查生产过程中切片的数量、标本类型、数量和质量。

诊断时，检查编号、标本类型、临床诊断和病理诊断。

发送报告时，检查科室、病房和单位。

二、临床血液管理制度

1、输血管理

各部门应学习中华人民共和国(PRC) 《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法律法规。

医院血液只能由湖南省卫生厅指定的血站供应，各临床科室不得接受患者家属从其他单位购买的血液(包括血液制品)。

每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室的用血储备情况，向血站上报供血计划。

2.输血申请

申请输血的患者，输血前应进行前十项检查(ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒)。

在决定输血治疗前，主治医师应向患者或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应以及通过血液途径感染的可能性。征得患者及家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字，存档于病历中。我不能签名，我无家可归

陪护患者紧急输血应上报备案并记入病历。

《输血治疗同意书》所有内容应由主治医师认真完整填写，合理应用所需的血液成分和剂量经主治医师及以上医师审核后签字。

临床输血一次用血量超过2000ml时，应办理批准手续。应由输血医师会诊，科主任签字，报医务处批准(急诊用血除外)，但事后应补办手续。

临床上确需输注全血的，由主治医师申请，医务科批准。在预定输血日期的前一天上午10点前，将《临床输血申请单》连同受血者的血样一起送到输血科进行配血。所有可能接受输血的外科病人在手术前必须进行血液准备。

输血科负责术前采血、储血，采血过程中主治医生负责医疗监护。手术室中的自体输血包括急性等容血液稀释

申请输血AB血、Rh(D)阴性、血小板、冷沉淀等的临床科室。申请后必须使用，血液制品不得以任何理由退回输血科。

3.受血者血液样本的收集和检验

住院患者可能输血，医生应填写输血申请单，并及时将输血前检查结果粘贴到病历中。

确保输血后，医护人员持输血申请单和贴有标签的含EDTA专用试管，核对患者姓名、性别、年龄、病历号、病房/急诊科、床号、血型、诊断。(试管标签应包括病房、床号、住院号、患者姓名，不得涂改试管标签)，采集血样2-

3毫升.医务人员或专门人员将受血者的血样和输血申请单送到输血科，双方逐项核对。

4、血型检查和交叉配血

血型检查包括ABO血型和Rh(D)血型，两人核对操作且正负血型一致后才能出具报告。

受血者交叉配血试验的血样必须在输血前3天内。

输血科应认真核对输血申请单，复核受血者和献血者的ABO和Rh血型(阳性和阴性)，常规检查Rh (D)血型，无误后再进行交叉配血。

所有输入全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等的患者。应进行交叉配血试验。

输血科应严格按照实验操作规程，做好交叉配血试验，并填写输血报告表。

5.血液入库、检查和储存

入库前严格按照卫生部有关规定对血液进行逐项验收，符合要求方可入库。(2)输血科应认真登记血液进出仓库，进行核对和接收。

储血冰箱内禁止存放其他物品。每周消毒一次，每月空气培养一次，每天记录三次冰箱温度。

6、送血

配血合格后，医护人员到输血科取血。

采血和配血双方必须共同核对患者姓名、性别、住院号、科室号、床号、血型、血量、血液成分、有效期、血液外观等。如果没有错误，双方可以签字后再发出去。

血液送出后不得退回。

医院运行的基本监控指标：

1.资源分配：1。开放床位和紧急扩大床位的实际数量；2.全院职工和卫生技术人员总数(包括：医生人数、专/兼职心理治疗师人数、医务社工人数、护理人员人数、医技人员人数)。3.医院医疗建筑区。

二。工作量：1。年度门诊和年度急诊。2.当年住院和出院人数，出院病人实际占用的总床位天数。3.2008年基层和社区公共精神卫生服务指导/监督人数。4.综合服务医院培训医生和医院卫生技术人员的项目数量和受训人数。5.年纳入精神疾病患者信息档案管理的患者人数。

三、治疗质量：1、入院和出院诊断符合率；2.住院治疗的改善率；3.住院病人抢救例数和死亡例数与同期住院病人数之比。

四。工作效率：1。出院病人平均住院天数；2.每张床的平均工作日；3.床位使用率；4.病床周转次数。

动词（verb的缩写）患者负担(项目和数据引自医院财务报表):1。平均门诊费用(元)，含药费(元)；2、平均住院费用(元)，含药费(元)。

六。资产运营(项目和数据引自医院财务a

1.对于所有登记的患者，首诊主治医师或科室为首诊医师和首诊科室。首诊医师负责患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、变更专业和传染病报告。

2.首诊医生必须详细询问病史和体格检查，进行必要的辅助检查和初步治疗，并认真记录病历。对确诊的患者应积极治疗或提出治疗意见；对于诊断尚不明确的患者，在对症治疗的同时，请及时咨询上级医生或相关科室医生。

3.首诊医师下班时，将患者移交给接班医师，明确患者病情及注意事项，认真做好交接记录。

4.对于急、危、重病人，首诊医师应积极采取措施，负责抢救。属于非专业疾病或多科疾病的，应及时报告上级医师和科主任组织会诊治疗，必要时报医务科组织相关科室会诊，收治或转入相应科室抢救治疗。危重病人需要检查、住院或转院的，首诊医生应陪同或安排医护人员陪同；因我院条件限制确需转院的，首诊医生应与转院医院联系并做出安排，再由科主任向医务处申请批准，并请示业务副院长批准后方可转院。

5.首诊医师在救治患者，特别是急、危、重患者时，有权组织相关人员进行会诊，决定患者入院科室等医疗行为。任何部门和个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、医务处负责首诊负责制的监督，发现问题及时处理并通报。

二级和三级医师查房系统

1.建立我院三级医师诊疗制度，实行三级医师查房制度，包括主任医师(或副主任医师)、主治医师、住院医师。

2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房时，住院医师及相关人员应参加。主任医师(副主任医师)每周查房两次；主治医师每天查房一次。住院医师对分管病人采取24小时负责制，早晚查房。休息时间的晚查房一般由夜班医生完成。

3.对急危重症患者，住院医师要随时观察病情变化，及时处理。必要时，他们可邀请主治医师和主任医师(副主任医师)来院查房，指导诊疗。

4.对新入院的患者，住院医师应在入院8小时内对患者进行检查，主治医师应在48小时内对患者进行检查并提出治疗意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内对患者进行检查并对其诊断、治疗和处理给予指导。

5.查房前做好充分准备，如病历、x光片、相关检查报告及所需检查设备等。查房时，住院医师应报告病历摘要、当前病情、检查化验结果并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况进行必要的检查，提出诊疗意见。

并给予明确的指示。

6、节假日有危重病人必须有副主任医师查房。

7、查房内容：

(1)住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，同时巡视一般患者；查看检验报告，分析检验结果，提出进一步检查或处理的建议；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱和次日上午特殊检查的医嘱；询问和检查病人的饮食；主动征求患者对m

主任医师(副主任医师)查房，解决疑难病例；审核新入院和危重患者的诊疗方案；决定重大手术和特殊检查治疗；检查医嘱、病历、医疗和护理质量；听取医生护士对诊疗的意见；开展必要的教学工作；决定病人的出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

1、凡三天内诊断不清的危重患者，疑难特殊病例入院后七天内由科主任(副主任)医师查房，或治疗效果差、病情重或病情特殊者均应组织讨论。

2.科室讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，并召集相关人员参加讨论，以便尽快明确诊断，提出治疗方案。

3.院内讨论由主管患者的科室主任主持，医务处派人参加并负责通知相关科室主治医师及以上医师参加。主管医师必须提前准备，整理完善相关资料，撰写病例总结，做好发言准备，并向参与讨论的相关科室医师提交纸质病例总结。

4、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录在疑难病例讨论本上。记录内容包括：讨论日期、主持人及与会人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、与会人员发言及讨论意见等。并在课程记录中记录明确的或结论性的意见。

5.对疑难病例、危重病例、手术病例、有严重并发症的病例或有科研、教学价值的病例进行一般性讨论。讨论科主任负责组织召集。讨论时，主管医师应报告病历、诊疗情况和讨论目的，准确、完整地记录讨论情况。通过广泛讨论，明确诊疗意见和特殊注意事项等。提高部门员工的专业水平。

四、咨询制度

1.会诊是指患者住院期间，需要其他科室或其他医疗机构协助诊治的过程。会诊包括：急诊会诊、跨专业会诊、院内会诊、院外会诊等。

2.急诊会诊：对病情危重，需要会诊的，申请科室医生填写会诊单并注明“急”字(注明时间，具体到每分钟)，致电被邀请科室。邀请的科室医生应在接到会诊通知后10分钟内到位。急诊会诊值班医生可担任，但当本科室有危重病人时，二线班应担任急诊会诊。咨询者在签署咨询意见时应注明时间(具体到分钟)。

3.跨专业会诊：如果患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊治，则需在三天内进行跨专业会诊。会诊申请表和会诊通知单由主治医师填写，上级医师批准。会诊申请表由科主任或副主任医师以上审核签字。各科室设立会诊通知签收簿，邀请科室值班医师负责接收会诊通知，并在邀请科室会诊通知签收簿上签收，通知会诊医师48小时内完成会诊，会诊医师及时提出诊疗意见，填写会诊记录。因病需要复诊的，邀请科室应主动前往复诊。在一些特殊的专科会诊中，本科医护人员可以陪同患者，也可以自行去专科会诊。

4.院内会诊：疑难复杂者

对于我院解决不了的疑难病例，可邀请其他医院的专家来我院会诊。由科主任提出申请，负责该患者的主治医师填写书面报告(包括病情总结、会诊目的、邀请的医院和专家)，由科主任签字后送医务处，医务处会联系相关医院。会诊由相关科室主任主持，必要时医务科和业务科副院长参加。特殊情况下，经医务处和主管院长批准，患者可随同病历到外院会诊。

邀请其他医院的医生来我院会诊、手术。原则上邀请科室通过医务科联系被邀请医院医务科。科室自行联系时，必须报医务科备案，邀请的医生必须具备相应的专业资质。需要手术的，术前来医院检查病人情况，必要时参与术前讨论。他们对诊断和治疗的意见应记录下来，并由外科医生或科主任签字。危重患者的急诊会诊可直接报医务处和主管院长批准后实施。

6、外院会诊：

邀请我院医生外出会诊(含手术)，应向我院医务科出具对方医疗机构的邀请函(如以电话或电子邮件形式要求会诊，应及时办理书面手续)，在非正常工作时间与总值班长联系。包括患者病历摘要、咨询专家姓名、咨询目的、原因、时间、费用等。如有必要，我们应该直接与要咨询的专家沟通。

(2)医务科接到外院会诊邀请后，安排相关科室副主任医师以上到外院会诊。外出咨询前后，咨询者应到医务处办理相关手续。

各部门或个人未经批准不得外出会诊、手术或会诊。

五、危重病人抢救制度

1、各科室必须根据专业要求制定本专业常见危重疾病抢救技术流程与规范、重大传染病和突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培训与考核制度。

2、对危重患者应积极救治，正常工作时间由负责患者的三级医师医疗小组负责，非正常工作时间或特殊情况(如负责手术、门诊或请假的医师等)时。)由值班医生负责，重大抢救事件由科主任、医务处或院领导组织。

3.主管医师应根据患者病情与患者家属(或随行人员)沟通，并口头(抢救中)或书面告知危重患者并签字。

4.抢救危重病例时，必须严格执行抢救程序和方案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要准确、清晰。护士在执行时必须重复口头医嘱。在抢救过程中，应边抢救边记录，记录时间应为

到身体分钟。未及时记录的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内进行事实补充，并予以说明。

5.重症监护室应具有完善的制度、齐全的设备和良好的性能。急救用品必须做到“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维护。

6.对病情突发的危重病人，及时呼叫医务处或总值班员，并填写《病重或病危通知单》一式三份，分别交给病人家属和医务处，另一份贴在病历上，并说明病情a

根据手术过程的复杂程度和对手术技术的要求，手术分类如下：

四种手术：手术过程复杂、手术技术难度大的各种手术。

三类手术：手术过程复杂、操作技术难度大的各类大手术。类手术：手术过程不复杂，技术难度不大的各类中型手术。

类手术：普通小手术，手术过程简单，难度低。

注：微创或血管内手术根据其技术复杂程度分为各种类型的手术。

3.各级医生的手术范围

主任医师：按《各专科手术分类》完成四、三、二、一类手术，但应着重提高四类手术的质量和水平，特别是新开展或引进的新手术，或重大探索性研究项目的手术。

副主任医师：按《各专科手术分类》完成三、二、一级手术，但应着力提高三级手术的质量和水平。

主治医师：按《各专科手术分类》参加第四、三、二类手术，并担任助手；可以完成第二类和第一类操作。

住院医师：按《各专科手术分类》参加四、三、二类手术，并担任助手；可以完成一种手术。

助理医师(医师):按“各专科手术分类”参加二、一级手术，并担任助理。考虑到人才梯队建设和后备力量培养，高级医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师指导下完成一流手术。对于没有主任医师的专科，根据副主任医师的技术水平，科室可选择一名能完成主任医师操作范围的副主任医师承担主任医师工作；如果不能选择，就不能超出这种手术的范围。

4、手术审批权限

作业批准权是指对各种作业的批准权，是控制作业质量的关键。

(1)正常运行

四类手术：由科主任批准，高级副主任医师以上签发手术通知单。根据科室讨论，科主任签署意见，提交医务部和业务副院长审批，并提交医务部备案。

三类手术：科主任批准，副主任医师以上医师开具手术通知单。

类手术：由科主任批准，高级主治医师及以上医师签发手术通知单。一级手术应经主治医师批准，并开具手术通知单。

重大新手术和探索性(科学)手术项目需经卫生部门指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会审查后，方可在医院实施。涉及生命安全和社会环境的重大项目，需按规定报国家有关部门批准。

(2)特殊手术

下列任何一种操作都可以被视为特殊操作：

被操作者为外宾、华侨、港澳台同胞。

手术患者为高级干部、著名专家、学者、名人、民主党派领导人等特殊保健对象。

各种原因造成的毁容或残疾。

可能引起司法纠纷。

同一患者在24小时内需要再次手术。

高风险手术。

其他医院的医生来医院参与手术。异地行医必须按《执业医师法》的有关规定执行。

大器官移植。

以上手术必须经科内讨论，科主任签字并报医务处审核，业务院长或院长批准，副主任医师以上医师签发手术通知单。

七、术前讨论制度

1、重大、疑难、致残、本人

4.对于疑难、复杂、大手术、感染性或感染性手术，以及病情复杂、需要相关科室配合的，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，做好充分的术前准备。

5.邀请外籍医师实施四级手术或其他重大疑难手术时，外籍医师应参与术前讨论并做好相应记录。

八、检查系统

1、临床科室

处方或治疗时核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

执行医嘱时严格执行“三查七对”:术前、术中、术后；核对床号、姓名、药物名称、剂量、时间、用法和浓度。

清点药品和使用前，检查质量、标签、有效期和批号。如果不符合要求，不得使用。

用药前询问有无过敏史；对剧、毒、麻醉、限制类药物的使用要反复检查；静脉给药要注意瓶口有无变质、松动、裂缝；在给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

严格执行“三查八对”制度，确保输血安全。

使用无菌消毒物品时，检查包装和容器是否严密，灭菌日期和灭菌效果指示标志是否符合要求。

2.手术室

接病人时，核对科室、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称、手术部位(左右)、术前准备。

手术前必须核对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法、麻醉用药。

体腔或深部组织手术前后应清点所有敷料和器械。

手术中取出的标本应由巡回护士和操作者核对，然后填写病理检查单进行检查。

3.药剂科

药剂科和药品仓储应坚持“四查十对”制度；

核对：处方、受试者、姓名(包括性别)、年龄。

检查：药品，检查其名称、规格、数量、标签。

检查：配伍禁忌、药物特性、用法用量。

检查：用药合理性和临床诊断。

4.输血科

血型鉴定和交叉配血试验，工作时两人‘双查双签’，工作时一人再做。

采血时，与采血者核对科室、病房、床号、姓名、血型、交叉配血检验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血型及用量、血液质量。

5.检验科

接收标本时，核对患者信息，如家庭、姓名、性别等。检查标本的数量和质量是否符合要求。

检验开始时核对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的名称是否与标本一致。

审核报告时，再次核对患者的类别、姓名、性别等信息；回顾患者的历史结果，

分析患者的动态变化，及时向临床医生报告危机值。

6.病理科

采集标本时，核对单位、姓名、性别、编号、标本和固定液。

检查生产过程中切片的数量、标本类型、数量和质量。

诊断时，检查编号、标本类型、临床诊断和病理诊断。

发送报告时，检查科室、病房和单位。

7.放射科

检查时，核对科室、病房、姓名、年龄、片号、位置、目的。

治疗过程中，核对科室、病房、姓名、位置、病情、时间、角度、剂量。发送报告时，检查科室和病房。

8.理疗科和针灸室

各种治疗过程中，核对类别、病房、姓名、部位、类型、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，检查极性、电流量和频率。

高频治疗时，检查体表和身体有无金属异常。

针灸治疗前，检查针的数量和质量。取针时，检查针数

检查时，核对班级、床号、姓名、性别、检查目的。

诊断时，核对姓名、编号、临床诊断和检查结果。

发送报告时检查科室和病房。

其他科室也应根据上述要求制定本科室的检查制度。

九、接班制度

1.各科室、急诊科观察室、急诊科观察病房均实行早班集体交接班。每天早上由主治医师或总住院医师或护士长召集全科医务人员开早会，夜班护士和值班医生汇报夜班情况，汇报病房工作重点和注意事项。换班期间，一定要保持衣帽整洁，注意力集中。交班人员在交班结束前不得离开病房。

2、病房值班需要有一线和二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师。进修医师具有执业医师资格，经科室考核并报医务处备案后，方可担任值班医师。

3.所有病房24小时值班。值班医师应当按时接班，听取值班医师的介绍，接受值班医师指派的医疗工作。

4、对于急、危、重病人，必须在睡前做好交接班准备。值班医师应向接班医师说明急、危、重病人的病情及所有需要处理的事项，双方应在责任交接单上签字，注明日期和时间。

5.值班医师负责病房内的各种临时医疗工作和患者临时病情的处理，并做好急、危、重症患者病情观察和医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时，应及时向二线医生请示，二线值班医生应及时指导处理。二线医生

无力解决的困难，应及时向主任汇报处理。遇有特殊问题需要主管医师处理时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题，及时向医务处或医院总值班报告。

6.值班医生不能“一岗双责”，如值班、门诊、手术等。值班的一线医生晚上必须待在值班室，不能擅自离岗。但病房有急诊事宜时，值班医生要及时处理，并请二线班支援。

7.在每天的晨会上，值班医生要向病房的医务人员汇报重点病人的情况，并告知主管医生危重病人的情况和需要解决的问题。

8、医务人员应有书面交班簿，详细记录危、重、新、手术前后的病人及注意事项，值班期间病情变化及治疗情况必须记录。护士交班本也要详细记录病人流量。

9.交班时护士应共同巡视病人，做好床边交接。同时，按照规定的项目和数字，剧毒药品、麻醉药品、医疗器械、患者特殊检查、标本采集等。

10、日间护士应准备足够的抢救物品和敷料、器械、衣物等。接班前。

十、临床血液管理制度

1、输血管理

各部门应学习中华人民共和国(PRC) 《临床输血申请单》、卫生部《患者家属献血登记表》、《各级医师手术范围》等法律法规。

医院血液只能由湖南省卫生厅指定的血站供应，各临床科室不得接受患者家属从其他单位购买的血液(包括血液制品)。

每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室的用血储备情况，向血站上报供血计划。

2.输血申请

申请输血的患者应进行前十项检查(ABO b

临床输血一次用血量超过2000ml时，应办理批准手续。应由输血医师会诊，科主任签字，报医务处批准(急诊用血除外)，但事后应补办手续。

临床上确需输注全血的，由主治医师申请，医务科批准。在预定输血日期的前一天上午10点前，将《医院分级管理办法》连同受血者的血样一起送到输血科进行配血。所有可能接受输血的外科病人在手术前必须进行血液准备。

输血科负责手术前的采血和储血，主治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室自体输血包括急性等容血液稀释、术野自体输血和术中控制性降压，其他医疗技术由麻醉医师实施。

患者亲友及家属应填写《各级医师手术范围》献血表，到血站无偿献血。血站应当对血液进行初检和复检，并负责调配合格的血液。

对Rh(D)阴性等稀有血型患者，应采取自身输血、同型输血或配血、稀有血型血液价格等相关规定。治疗的医生要向患者或家属解释清楚，并记录在病历中。

申请输血AB血、Rh(D)阴性、血小板、冷沉淀等的临床科室。申请后必须使用，血液制品不得以任何理由退回输血科。

3.受血者血液样本的收集和检验

住院患者可能输血，医生应填写输血申请单，并及时将输血前检查结果粘贴到病历中。

3毫升.医务人员或专门人员将受血者的血样和输血申请单送到输血科，双方逐项核对。

4、血型检查和交叉配血

血型检查包括ABO血型和Rh(D)血型，两人核对操作且正负血型一致后才能出具报告。

受血者交叉配血试验的血样必须在输血前3天内。

输血科应认真核对输血申请单，复核受血者和献血者的ABO和Rh血型(阳性和阴性)，常规检查Rh (D)血型，无误后再进行交叉配血。

所有输入全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等的患者。应进行交叉配血试验。

输血科应严格按照实验操作规程，做好交叉配血试验，并填写输血报告表。

5.血液入库、检查和储存

入库前严格按照卫生部有关规定对血液进行逐项验收，符合要求方可入库。(2)输血科应认真登记血液进出仓库，进行核对和接收。

储血冰箱内禁止存放其他物品。每周消毒一次，每月空气培养一次，每天记录三次冰箱温度。

6、送血

配血合格后，医护人员到输血科取血。

采供血双方必须共同核对患者姓名、性别、住院号、科室号、床号、血型、血量、血液成分、有效期及血液外观

输血前后，用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。多袋血液连续输注时，输注一袋后用静脉生理盐水冲洗输血器，然后取下一袋血液继续输注。

输血过程中应先慢后快，然后根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。发现异常情况，应及时处理，停止输血，立即通知输血科值班医生和值班人员，及时检查治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

输血结束后，医务人员应逐项填写输血反馈卡，并交回输血科保存。输血科每月将统计数据上报医务科。医务人员将输血记录单和交叉配血报告单粘贴在病历中，并将血袋寄回输血科至少保存一天。

十一、死亡病例讨论制度

1.讨论的时间限制

一般情况下，患者在1周内死亡；

特殊病例(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论，形成初步意见。同时要动员家属做尸检。同意尸检的家属必须在尸检志愿表上签字，并保存在病历中。

2.参与者

(1)一般死亡病例，由主任或副主任医师及以上主持，全体医师参加；

(2)疑难病例或有争议的病例由科主任主持，科室所有医生及相关医技人员、护理人员参加。特殊情况下，医务部、质控部、护理部及相关部门应派人参加。

3.讨论内容

病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡的诊断和治疗是否恰当、需要吸取的教训。

4.讨论程序

接诊医生报告病例，包括：入院、诊疗方案、病情演变、抢救过程等。

管床主治医师和医疗组组长补充入院后诊治情况，分析死亡原因。(3)其他医生对死亡病例分析给出意见。

主持人总结讨论意见。

5.讨论内容简要记录在《献血法》。整理后，详细内容以“死亡病例讨论记录”的形式放入病历中。小组的主治医师、医疗组组长或科室主任及时审核签字，归档出科室。

十二、病历书写基本规范与管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记录，是医务人员作出正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员对会诊、体检、辅助检查所获得的相关信息进行汇总、分析、整理后形成的医疗活动记录。用于临床、教学

科学、科学研究、预防和法律诉讼提供客观信息和重要依据。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。书写病历的基本要求如下：

1.病历应使用蓝黑色墨水和碳素墨水书写，需要复印的病历可用蓝色或黑色圆珠笔书写。计算机打印的病历应满足病历保存的要求。

2.病历应当用中文和医学术语书写(有些可以用外文缩写)。没有正式的外文译名，但有外文原名。药品名称应当用中文书写，没有译名的，可以使用拉丁文或者英文。简化字是按照1964年中国文字改革委员会、文化部、教育部联合出版的《简化字》。

“通用表”的规定写法，不得发明。数字是用阿拉伯数字写的。

3.所有记录都必须有完整的日期。使用统一的公历，并填写顺序为“

医务人员在实习期和试用期内书写的病历，应由本院有资质的医务人员审核、修改并签字。

(2)高级医务人员应根据其专业工作的实际情况，由接收科室书写病历，由主管医生(副主任)认可。

7.上级医务人员有责任对下级医务人员书写的病历进行审核和修改。修改时应注明修改日期、被修改人姓名，原始记录应保持清晰易读。更改和签名必须用红笔或墨水笔进行。

8.各种症状和体征都要用医学术语记录下来。应引用患者提及的既往疾病名称。用于诊断的常见疾病名称应根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》名称和我国医学院校统一教材进行翻译。不要写化学式(如NaCL)或不恰当的缩写(如

膨胀，心高等。).

9.计量单位：采用中华人民共和国(中国)所有法定计量单位。

10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规范的规定。疾病名称要分清轻重缓急，按顺序排列。应先列出主要疾病，其他诊断在主要疾病后列出。诊断应写疾病全称，尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

诊断名称为“初步诊断”、“入院诊断”、“出院诊断”。住院医师在书写入院记录时作出的诊断为“初步诊断”，主治医师在第一轮查房时作出的诊断为“入院诊断”。

初诊与入院诊断一致的，主治医师应在初诊后签署姓名和日期。如果没有，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名和日期。

入院诊断与出院诊断不一致的，应有充分的依据和出院诊断，并写出下一年、月、日。诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签字。

11.凡对药物过敏者，应在首页病历及药物过敏栏用红笔或自来水笔注明过敏药物名称。对药物不过敏者，应在栏内写“未发现”。

12.检测报告应按照报告日期的顺序整齐粘贴，其他检验报告应单独粘贴。

13.对于各科的多发病和常见病，可以使用专科疾病的表格式病历，但表格式病历的设计应报省级卫生主管部门审批，以便统一。表格病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专业的全部内容。科研所需入院记录不得列为住院病历。

14、因抢救危重患者未能及时书写病历的，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录，并注明。

15.住院医学检查患者的病历应当按照入院记录的内容和要求书写。

16.进修医师、初级住院医师、见习医师(医师)(即轮转医师/未取得执业医师资格的医师)应写好每个专科的入院记录(既往病史应系统复习，体检应详细描述各系统器官的正负体征)至少5份。上级医生在全面了解病情的基础上，进行审核、修改、签字，以示负责。

17.对于需要患者书面同意的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具有完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病不能签字时，应当由其授权人员签字；抢救患者，法定代表人或授权人不能及时签字的，医疗机构负责人或授权人可以签字。

18、病历书写质量应列为医疗业务考核内容

接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)并需要密切监测生命体征的患者；其他有生命危险，需要密切监测生命体征的患者。

(2)特护患者的护理措施包括以下几点：

密切观察患者病情变化，监测生命体征；

(2)根据医嘱，正确实施治疗和给药措施；

(3)根据医嘱，准确计量出入量；

根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理和管道护理等。并落实安全措施；

保持患者舒适的功能性体位；

实施床边换班。

2.初级保健护理

(1)开初级保健医嘱，应具备下列条件之一：

病情稳定的重症患者；

术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

生活不能自理、病情不稳定的患者；

生活自理，病情随时可能变化的患者。

(2)初级护理患者的护理包括以下几点：

每小时巡视病人，观察病人病情变化；

根据患者情况测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗和给药措施；

根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理和管道护理等。并落实安全措施；

提供护理相关的健康指导。

3.二级保健：

(1)开二级保健医嘱，应具备下列条件之一：

病情稳定，仍需卧床的患者；

生活自理的患者。

(2)二级护理患者的护理包括以下几点：

每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

根据患者情况测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗和给药措施；

根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

提供护理相关的健康指导。

4.三级保健：

(1)开三级保健医嘱，应具备下列条件之一：

生活完全自理、病情稳定的患者；

生活完全自理，正在康复中的患者。

(2)三级护理患者的护理包括以下几点：

每3小时巡视病人一次，观察病人病情变化；

根据患者情况测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗和给药措施；

提供护理相关的健康指导。

十四。医疗技术准入制度

1.凡引进我院未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

2、医疗技术实行分类管理。分为三类：第一类医疗技术是指医疗机构通过常规管理，能够保证在临床应用中具有明确安全性和有效性的技术。第二类医疗技术是指确切的安全性和有效性，涉及一定的伦理问题或高风险。省

卫生部门负责第二医疗技术临床应用的管理。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门严格控制和管理的医疗技术：涉及重大伦理问题的；高风险；安全性和有效性有待标准化临床试验进一步验证；需要利用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。负责卫生部第三类医疗技术的临床应用管理。

3.第二类医疗技术目录：1)介入治疗技术心血管疾病介入诊疗技术：冠心病介入治疗、射频导管消融、先天性心脏病介入治疗。大血管疾病的介入诊疗技术：夹层动脉瘤(真性和假性动脉瘤)和布-加综合征的介入治疗。

签字介入治疗。脑血管疾病的介入治疗：脑动脉支架

技术：人工关节置换，人工椎间盘髓核置换。3)产前诊断技术：绒毛、脐带血、羊水穿刺、细胞学诊断；胎儿内窥镜宫内治疗。4)肿瘤放射治疗技术：术中放射治疗技术(包括术中及术后放射治疗技术)、三维适形及调强放射治疗技术(

包括刀、刀、射波刀治疗)。5)冠状动脉旁路移植术。6)血液透析。7)角膜移植。

8)临床基因扩增检测技术。9)、本省首次开展(未列入卫生部规定的第三类医疗技术目录)的医疗技术。

4.第三类医疗技术目录：1)克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统戒毒手术、精神病立体定向手术、异基因干细胞移植技术、肿瘤疫苗治疗技术等。2)同源器官移植技术、变性手术等。3

)利用粒子发生器等大型仪器设备实施破坏性治疗、放射性粒子植入治疗、肿瘤热疗治疗、肿瘤冷冻治疗、组织和细胞移植、人工心脏植入、人工智能辅助诊疗等。4)基因芯片诊疗技术，破

骨质增加手术、异种移植等。

5.医院鼓励医疗新技术的研究、开发和应用，引进国内外先进的医疗技术；禁止使用在技术、安全、有效、经济、社会道德和法律等方面明显落后或者不再适用、需要淘汰或者与保护公民健康不相适应的技术。

6.医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威评价。包括：提出医疗技术准入的政策建议；提出限制使用技术项目及相关技术规范和准入标准的建议；负责探索和限制使用技术木项目的技术评价，并出具评价书。

评估报告；对重大技术获取项目的实施效果和社会影响进行评估，以及其他与技术获取相关的咨询工作。

7.科室在引进我院尚未开展的新技术、新项目时，首先要进行可行性研究，在确认其安全性、有效性和包括伦理道德在内的评价的基础上，以实事求是的科学态度指导临床实践。

，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室

集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评估。

①科室新开展医疗技术项目时需填写“申请表”向学术委员会申请。新项目在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术委员会组织审核和集体评估。新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，如果属于第二类医疗技术的项目，应由医务科会同相关科室组织材料向省卫生厅提出审核申请；如果属于第三类医疗技术的项目，还应由医务科会同相关科室组织材料向卫生部提出审核申请。属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。

②提出医疗技术临床应用审核申请时，科室应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：1）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3）该项

医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；4）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；5）本机构医学伦理审查报告；6）其他需要说明的问题，如：A. 与本技术相关的《知情同意书》模版，B. 与本技术相关的管理制度和质量保障措施等。

③获准开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2 年内，科室每年向批准该项医疗技术临床应用的部门（省卫生厅或者卫生部）报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。必要时，相应的卫生行政部门可以组织专家进行现场核实。

8、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

9、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

十五、医患沟通制度

为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，防范医疗纠纷，确保医疗质量与安全，医护人员与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉。

（一）医患沟通的时间

1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。

2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。

3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。

5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明。

未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院，医疗后果自负”的签字。

（二）医患沟通的内容

1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

（三）沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况

和住院须知，并记在护理记录上。

2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；

对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；

对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院内会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务部，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。

3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。

4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。

（四）医患沟通的方法

1、沟通方法：

预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。

变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。

集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。

实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。

2、投诉沟通技巧：

一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

（五）沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。

十六、转院转科制度

1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请业务副院长或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、住院病人和门诊医保病人需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经业务副院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

3、病人转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院；或向家属交代可能出现的所有情况后，家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；所有转院均办理出院手续。出院时，应写治疗小结。同时与对方医护人员进行交接，建立转科转院交接登记本。

4、急诊科、ICU 转科危重病人，接收科室护士与送病人科室的护士就病人情况如生命体征、药物等当面进行交接并在转科转院交接登记本上签字，值班医师送病人之前电话通知接收病人科室的值班医生并同时当面交接好病人并在转科转院交接登记本上签字。

4、病人转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行，转科前经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，护士进行相应核算后，按联系时间转科。转出科室应派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。转入科室写转入记录，并及时进行检查治疗。

5、精神、心理卫生科转综合科病人，必须报医务部批准，由医务部根据具体情况确定转入科室。

十七、特诊特治告知制度

1、确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科室主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室讨论决定或科室主任确定。

2、患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。

3、特诊特治必须征得患者同意，必要时取得其家属或关系人同意并签名。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者

关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行，同时报告主管院长。

4、对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医务部外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。

5、特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务部，必要时上报主管院长批准。

6、医保病人的特殊检查、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。

7、因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务部审批。