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背景

肝硬化是一种会导致门静脉高压的进行性疾病。在肝硬化门静脉高压症的临床表现中，胃食管静脉曲张(GEV)是最紧急和死亡率最高的。目前，门静脉高压相关并发症的防治主要包括药物治疗、内镜手术和经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种利用介入设备和外科分流术基本原理的治疗方法。经颈静脉插管至肝静脉后，将肝实质穿刺至肝内门静脉分支，植入可扩张金属支架，在肝内门静脉和下腔静脉之间建立分流，从而显著降低整个肝外门静脉系统内的压力，达到治疗和预防胃食管静脉曲张出血、腹水等门静脉高压并发症的目的。

该方法创伤小，重复性高。

TIPS治疗门静脉高压相关出血的时机选择

TIPS治疗门静脉高压相关出血的时机选择

注：AVB，急性静脉曲张出血；NSBB，非选择性受体阻滞剂；门脉高压性胃病；异位静脉曲张

高级提示的适用范围

高级TIPS是指对出血未控制(5天内)且有出血相关死亡风险的高危患者进行预防性TIPS。

高级TIPS应该成为高危AVB患者的标准治疗。具有高风险AVB的患者被定义为C级(10-13分)或B级，具有Child-Pugh评分并通过内窥镜检查证实有活动性出血。

补救技巧的适用范围

活性药物、预防性抗生素和限制性输血是AVB初始药物治疗的基石。但仍有10%-20%的患者尽管进行了上述治疗，仍未得到控制或短时间内(5天内)复发。此时，在大多数情况下，尤其是出血较严重的患者，需要进行补救提示。

食管支架应被视为TIPS前的一种桥接治疗选择。虽然球囊填塞(BT)也可以用作补救TIPS的桥接治疗选择，但BT通常会导致严重的并发症。在AVB的治疗中，食管支架已被证明至少与BT一样有效，且比BT更安全。此外，支架可以留在原位更长时间(通常长达7天)，从而在治疗TIPS之前有更多时间维持患者状况的稳定(控制可能的败血症或吸入性肺炎)。

非紧急提示的适用范围

再出血的二级预防：NSBB联合内镜结扎(EBL)在再出血的二级预防中非常有效。根据现有数据，目前不建议将TIPS作为二级预防的一线治疗。然而，在充分的二级预防后，再出血的患者应考虑TIPS。

PHG:当门静脉高压症患者在显微镜下出现胃粘膜的特殊病理改变，并伴有粘膜及粘膜下血管扩张，但组织学上无明显炎症时，这种病理改变称为PHG。急性PHG出血的初始治疗应基于血管活性药物，然后应使用NSBB进行二级预防。对于NSBB治疗后再出血或持续出血的患者，以及补铁后持续贫血的患者，应考虑TIPS。

EcV:EcV是位于胃食管外的门体侧支循环的形成。一旦发生破裂出血，后果更严重，死亡率也比GEV高。TIPS可能是局部治疗无效的EcV的有效治疗方法。

让我们通过图文了解下颈静脉门体分流术(TIPPS)的过程。

第一步：颈内静脉穿刺

患者仰卧，头颈部后倾(20 ~ 30，又称肩枕过伸)，头转向对侧(一般是右侧颈内静脉被刺破)。穿刺颈内静脉的方法很多，但颈内静脉中间部位较浅，穿刺时可避开重要的邻近器官，是穿刺颈内静脉的最佳位置。

第二步：经肝门静脉穿刺。

这一步是TIPS手术成败或严重并发症的关键。肝血管复杂的三维关系，尤其是肝静脉和门静脉的空间关系，使得这一步最困难也最危险

第五步：食管下段胃底静脉栓塞。

TIPS术后分流评估

TIPS后应在TIPS后一周、一个月、三个月、半年复查彩超，之后每半年复查一次。随访中再次出现反复腹水、静脉曲张出血等门静脉高压症状，提示分流管可能为再狭窄，应进一步评估分流管。裸支架置入后存在早期支架急性血栓形成的风险。通常在术后24小时内进行彩色多普勒超声，对分流情况进行评估，以便尽早发现血流不畅和支架堵塞，并进行相应处理。支架置入后，由于支架间空气的影响，早期彩超检查可能出现假阳性结果，因此首次彩超检查应在术后一周进行。彩色多普勒超声显示分流血流速度峰值为50 cm/s或200 cm/s时，高度提示支架功能障碍存在，需进一步门静脉造影和测压明确分流。

目前没有证据表明覆膜支架植入术后抗血小板聚集和抗凝治疗能降低支架再狭窄的发生率。应根据患者具体情况选择，不建议术后常规使用。对于具有高凝状态的患者，如BCS和门静脉血栓形成，术后常规抗凝治疗可能有益。

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