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茶酚胺类物质（儿茶酚胺的临床应用）

背 景

1、儿茶酚胺是一种含有儿茶酚和胺基的神经类物质,由肾上腺髓质，肾上腺神经元及肾上腺外嗜铬体分泌的激素，包括多巴胺（DA）、肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）。而去甲变肾上腺素（NMN，又名甲氧基去甲肾上腺素）和变肾上腺素（MN，又名甲氧基肾上腺素）分别是NE和E的代谢产物。

2、CAs 是由肾上腺髓质、肾上腺神经元以及肾上腺外嗜铬体合成与分泌的单胺类神经递质，是具有较强的生理学活性的内源性物质， 在大脑和神经信号传导中起着重要的作用。

3、血浆和尿液中 CAs 水平与人体多种生理、病理现象有密切关系，不仅对人体的心血管系统、神经系统、内分泌系统、肾脏、平滑肌组织等的生理活动起着广泛的调节作用，还同时影响人体的代谢。

4、检测生物样本中的 CAs 水平不仅对于嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、神经母细胞瘤、高血压、心肌梗塞、肾上腺髓质增生等疾病的诊断和治疗具有重要的临床意义， 并且有助于甲状腺功能异常、充血性心力衰竭、糖尿病、肾脏功能不全等疾病的诊断。同时， 对于神经电生理等基础医学研究也具有重要的意义。

儿茶酚胺的生理功能

1、对血管作用：兴奋血管的α受体，使血管收缩。主要为小动脉和小静脉收缩为主，皮肤及粘膜表现较为明显。

2、对心脏冠状血管作用：可使心脏兴奋，心机代谢产物如腺苷增加，提高冠状血管的灌注压力，冠脉流量增加。同时，体内儿茶酚胺释放增多时，可作用于心脏本身，使心机收缩力增强，心率加快，心搏出量增加，血压收缩压增高，外周血流量增加。

3、对呼吸系统作用：对呼吸有兴奋作用，使呼吸频率加快，呼吸运动加深，并扩张支气管平滑肌。

4、对胃肠道作用：增加胃酸分泌，抑制胃肠蠕动。

5、对泌尿系统作用：促进肾素分泌，引起醛固酮分泌增加，保钠保水，减少尿量。使膀胱逼尿肌松弛，括约肌收缩，储尿量增加。

6、对中枢神经系统作用：兴奋中枢神经，提高警觉性，提高中枢神经反应速度。

7、对外分泌腺的作用：促进唾液、胃液、汗腺和支气管分泌，抑制胰腺分泌。

8、对内分泌腺的作用：促进肾上腺皮质激素、甲状腺激素、甲状旁腺激素、胰高血糖素、胃泌素及红细胞生成素分泌，抑制胰岛素及降钙素分泌。

儿茶酚胺代谢图

儿茶酚胺检测临床意义

升高

● 1、嗜铬细胞瘤：95%发生于肾上腺髓质，少数为散发，由于肿瘤分泌大量的儿茶酚胺入血，使血中儿茶酚胺含量明显增高，尿儿茶酚胺也升高。（如果肾上腺素分泌量增加超过去甲肾上腺素，提示肿瘤可能在肾上腺髓质，否则肿瘤可能在肾上腺髓质外的其它部位）。

● 2、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤。

● 3、各种原因引起的高血压、甲状腺功能亢进、充血性心力衰竭、心肌梗死、进行性肌营养不良、重症肌无力等。

● 4、应激状态。

● 5、精神分裂症及人为的心理压力引起的精神症状。

降低

● 1、肾功能不全：血儿茶酚胺增高，尿儿茶酚胺降低。

● 2、甲状腺功能减退：甲减时，机体对儿茶酚胺敏感性下降，可使儿茶酚胺降低。

● 3、糖尿病：糖尿病可使儿茶酚胺结果低于正常，尤其是病情控制不良患者。

具体应用

1、嗜铬细胞瘤和副神经瘤(PPGLs)

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质嗜铬细胞，分泌产生儿茶酚胺；副神经节瘤起源于肾上腺外嗜铬细胞，位于胸、腹和盆腔脊柱旁交感神经链，二者总称PPGLs（pheochromocytomas or paragangliomas），是继发性高血压的少见类型，在普通门诊高血压患者中的患病率为0.2%~0.6%。该病发生时，相关肿瘤细胞可间断性或持续性分泌大量去甲肾上腺素、肾上腺素以及多巴胺。

嗜铬细胞瘤患者以高血压病、头痛、出汗、心悸以及脑出血为主要临床表现，为继发性高血压的主要原因之一。

副神经节瘤的临床表现多为顽固性高血压，有的患者伴有发作性多汗、心悸、头痛、震颤、皮肤苍白等症状和/或体位性低血压；有的首发症状为麻醉时出现高血压或高血压危象；有的患者可因严重心血管并发症而致死亡。

临床上部分该病患者临床表现复杂多样，缺乏典型症状和体征，且其在高血压病患者中仅占 0.1% ～ 0.6%，故易被临床医生忽略而误诊为其他疾病，严重影响该病诊治，从而降低患者生活质量。

1.1、误诊报道

1.1.1、陈进，姜淮芜，等报道的《不典型嗜铬细胞瘤误诊七例原因分析》中回顾性分析 2000 年 1 月—2016年 12 月四川绵阳四〇四医院收治的 PHEO 36 例中，被误诊为其他疾病 7 例，其中被误诊为病毒性心肌炎和肾小球肾炎各 2 例，血管性头痛 1 例，急性前间壁心肌梗死、高血压病 1 例，糖尿病 1 例。

1.1.2、李英，等报道的《误诊为2型糖尿病的嗜铬细胞瘤1例》，张文科报道的《以糖尿病酮症酸中毒为首发症状的嗜铬细胞瘤一例》，李慧，等报道的《以血糖升高为首发症状的后腹膜嗜铬细胞瘤1例报告》。

2、应激性心肌病

应激性心肌病（stress cardiomyopathy，SCM）是一种在精神或躯体应激后，出现严重但可逆的左室局部收缩功能异常的心脏疾病。本病的发病机制尚不清楚，目前可能的机制包括氧化应激、冠状动脉微血管功能障碍、心肌炎症、儿茶酚胺毒性、雌激素缺乏等，但最主要是由儿茶酚胺过度释放所致的心脏毒性。

2.1、应激性心肌病目前尚无明确的诊断标准，梅奥诊所给出的诊断依据是：①一过性心尖部及局部室壁活动异常，超过单一冠状动脉供血范围；②心电图改变（胸前导联ST段抬高和/或T波倒置）或心肌坏死标志物升高；③无冠状动脉狭窄或急性斑块破裂证据。

2.2、该病容易被误诊心肌梗死，因此临床医师应该提高对该病的认识，在与急性心肌梗死，尤其是广泛前壁心肌梗死鉴别诊断时，应该考虑到应激性心肌病的可能性，进一步检测尿儿茶酚胺水平可能对疾病的诊断具有一定的指向作用。

文献报道

王雪樵，等报道的《儿茶酚胺水平与应激性心肌病的发生》中，3例应激性心肌病被误诊为急性心肌梗死。

3、手足口病

手足口病（HFMD）是由肠道病毒（EV）感染引起的常见的全球性传染病。多数患者症状轻微，临床以发热和手、足、口腔、臂部等部位出现皮疹或疱疹为主要特征，预后较好。重症可并发无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、神经源性肺水肿等多系统相关疾病，有较高的病死率和致残率。

HFMD患儿在中枢神经系统（CNS）受损时引起机体过度应激，交感神经兴奋性增高，从而血儿茶酚胺类物质升高，引起一系列严重并发症，甚至导致死亡。

重症HFMD 的发病机制与儿茶酚胺风暴有关，与目前有学者认为 EV71 感染引起的神经源性肺水肿的发生与“儿茶酚胺风暴”有关相一致。血中 NE 是“儿茶酚胺风暴”中增高的主要物质之一，是反映应激刺激强度的灵敏及可靠指标。

相关报道

于春梅，等报道的《小儿手足口病63例儿茶酚胺测定及其临床意义》

海元平，等报道的《手足口病患儿血清神经元特异性烯醇化酶及儿茶酚胺水平的临床意义》。

4、高血压

4.1、高血压定义:在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压( SBP) ≥140 mmHg 和( 或) 舒张压( DBP) ≥90 mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为 1 级、2 级和 3 级。

4.2、我国人群高血压流行有两个比较显著的特点: 从南方到北方，高血压患病率递增; 不同民族之间高血压患病率存在差异。

4.3、诊断性评估的内容包括以下三方面:

( 1) 确立高血压诊断，确定血压水平分级;

( 2) 判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压;

( 3) 寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。

4.4、新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血压筛查。难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性，必要时建议到相关专科就诊。嗜铬细胞瘤是来源于肾上腺髓质或肾上腺外神经链嗜铬细胞的肿瘤，瘤体可分泌过多儿茶酚胺( CA) ，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，是临床可治愈的一种继发性高血压。

儿茶酚胺代谢物检测

1、在正常人群中，血浆MN和NMN水平低，但在PPGLs患者中，浓度可能显著升高。这是由于这些化合物有着相对较长的半衰期，且肿瘤会持续分泌，以及在较小程度上，由肿瘤分泌的儿茶酚胺转化而来。

近年来，血浆游离MNs的测定是排除嗜铬细胞瘤的最佳一线生化试验。测试的敏感性为96%到99%，特异性为79%至89%，因而血浆变肾上腺素和去甲变肾上腺素水平正常者通常极不可能患PPGLs。

2、由于嗜铬细胞瘤和相关肿瘤的发病率低（<1:100,000），因此在检测出血浆游离变肾上腺素升高后，建议采用其他不同的检测方法确认，以避免大量假阳性检测结果。推荐的二线筛查方式是检测24h尿分馏的变肾上腺素（urinary fractionated metanephrines），在大多数情况下足以确定或排除嗜铬细胞瘤。但少数情况下如果有非常高的临床可疑筛查指征，或者测试结果无法定论，则需要进行进一步检测。在这些情况下，推荐重复检测血浆和尿中的变肾上腺素、额外检测血浆或尿儿茶酚胺、以及影像学检测。

3、美国2014年颁布的嗜铬细胞瘤和副神经节瘤临床实践指南，是由美国内分泌学会与欧洲内分泌学会和美国临床化学协会共同制定的国际指南。

指南推荐：初始的生化检测应包括测定血浆游离MN或尿分馏的MN；建议用液相色谱质谱法或电化学方法（而非其他实验室方法）进行PPGLs的生化诊断；测定血浆MN时，要求患者禁食过夜后仰卧位采血，建立与采血体位相同的检测结果参考值区间；对测试结果阳性的患者均应根据数值升高和临床表现的严重程度进行适当随访。

4、指南中列出多份研究报告显示尿MN检测的敏感性高于儿茶酚胺(CA)及香草扁桃酸(VMA)检测，并能降低尿CA和VMA检测的假阴性。

5、血浆游离MN检测较其他项目特异性相同，但敏感性更高。NIH在研究家族性PPGLs时发现，血浆游离MN检测的敏感性为97%，较其他检测的敏感性（47-74%）更高。另一份NIH报告统计了800个病人，同样揭示出血浆MN检测对PPGLs的诊断有更显著的优势。

变肾上腺素检测优势

实验室测定血浆和尿的游离CA（E、NE、DA）及其代谢产物如VMA是传统诊断PPGLs的重要方法。肿瘤儿茶酚胺的释放入血呈“间歇性”，直接检测CA易出现假阴性。但CA在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物变肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）以“渗漏”形式持续释放入血，血浆游离MNs和尿分馏的MNs的诊断敏感性优于CA的测定。

进入循环的MNs为游离形式，主要来源于PPGLs肿瘤细胞，经消化道、脾、胰的相关酶修饰为硫酸盐结合的MNs，消化道等本身也可合成大量的硫酸盐结合的NMN，故结合型MNs特异性略差。

据美国Quest临床实验室数据，血浆游离MNs和尿分馏的MNs升高值大于或等于正常上限4倍以上，诊断PPGLs的可能性几乎为100%。临床疑诊但生化检查结果处于临界或灰区者应标准化取样条件并考虑药物或压力的影响因素，推荐24h尿MNs检测或联合检测以提高准确率。

变肾上腺素检测

取样及送检要求

★1、留取样本前，应停用有关影响结果的药物，如抗坏血酸、吗啡、钾盐、铁盐、香蕉、B族维生素、土霉素、红霉素、氯霉素、奎尼丁、单胺氧化酶抑制剂、水杨酸等。

★2、尿样：收集尿样，以浓盐酸防腐，做尿儿茶酚胺测定。

★3、血样：采血时，宜在空腹卧床休息30min后采血测定。

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