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激素治疗(HRT)常见问题孙爱军刘春梅北京协和医院妇产科自20世纪60年代以来，绝经后激素治疗(HRT)经过了大量的长期临床观察、研究和验证，目前其应用已基本规范。但是在某些方面还是存在一些误区，甚至是错误的对待。因此，本文就以下问题进行探讨，以便临床医生更合理地应用HRT。HRT能解决哪些更年期相关的问题？绝经后女性最根本的变化是雌激素的减少。因为雌激素受体分布在身体的各个部位，雌激素的减少无疑会导致身体各个系统的变化。降低雌激素对全身的影响，会诱发和加重一些疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、绝经后骨折等。这些都会严重影响女性的生活质量。因此，根据目前的循证医学，补充性激素可以解决以下问题：明显缓解更年期症状；改善泌尿生殖系统萎缩症状；提高性生活质量。部分患者随着上述症状的缓解，性满意度自然提高；防治绝经后骨质疏松症，预防骨折；提高生活质量，延长生命中的健康时间。早期应用可以预防结肠癌和糖尿病。HRT中雌激素的剂量是否越低越好？HRT的应用原则之一是使用最低有效剂量的雌激素。目前临床上存在一些误区，认为剂量越小越好。但如果是为了缓解症状，保护骨量，剂量应该不是无限的。以贝芙琳为例。最低临床经验剂量为每天0.3mg，但在一些症状严重的患者中，需要增加剂量。此外，保护骨量的剂量至少为每天0.3毫克，通常使用每天0.45毫克或每天0.625毫克。然而，利维爱的最低剂量是每隔一天半片。如果再降低剂量，临床效果就很难保证了。同时，我们需要考虑到，在临床应用中，对于不同时期的更年期女性，雌激素的剂量要进行调整。比如过渡期或绝经早期，症状很严重，剂量往往稍大，但以症状缓解为准。如果更年期时间长，更年期症状不明显，剂量可以略低，要在缓解和不良反应之间找到一个平衡点。所以要强调最低临床有效剂量，而不是越低越好。针对不同的治疗目的，如何选择性激素的方案和剂型？对于处于过渡期或围绝经期的女性，原则是：第一，只有月经失调，没有更年期综合征，黄体酮月经或口服避孕药。其中，月经失调包括两种情况：1。月经频繁或不规律时可用黄体酮调经：每次月经第15天用黄体酮，黄体酮6mg/d12-14天。停用黄体酮后，等待撤退出血。这种方法可以一直使用到停用黄体酮后不出现撤退性出血，说明内源性雌激素水平已经很低，更年期已经开始。在治疗过程中，要注意内膜的变化。如果仍有不规则出血，应进一步排除器质性问题。此外，还可以选择口服避孕药来调经避孕。2.月经稀发或闭经可定期用黄体酮停药。用法同上。二、有月经失调、更年期综合征者，可用雌激素、孕激素序贯组合或口服避孕药。对于绝经后妇女：想要月经的年轻妇女可以应用雌激素和黄体酮的序贯组合；如果不想来月经，就选择雌孕激素持续组合。在上述情况下，如果妇女已经切除了子宫，她可以单独用雌激素治疗。HRT的不良反应：乳房胀痛等反应在什么情况下需要临床干预？在绝经后妇女的HRT过程中，乳房组织再次受到外源性周期性性激素的影响，这可能导致乳房变化，如月经正常的妇女的乳房变化，乳房生长的临床症状 如果持续时间长，疼痛明显，就要减少雌激素的剂量。如果症状缓解，可以继续服药。如果减量后没有缓解，则需要进行超声、x光等乳腺影像学检查。如果没有发现病变，建议更换其他类型或剂型的雌激素；如果发现异常，需要去乳腺外科做进一步检查。同时，在治疗过程中，定期乳房检查非常重要。根据乳房疼痛情况，及时进行临床治疗，调整性激素用量。每年体检结束后，要根据乳腺超声和X线检查结果评估是否继续HRT治疗。HRT出现不规则阴道出血的原因多种多样，主要分为两类：与性激素治疗相关的因素和其他交互因素，包括妇科疾病等器质性原因。在HT中对不规则阴道出血做出良好的评估是非常重要的。一、仔细询问相关病史，收集相关病史，特别是与出血有关的发生、发展及相关疾病。这主要包括：出血发生、持续时间、严重程度、依从性、联合用药、既往月经、妊娠分娩史、既往HRT史、妇科疾病及其他相关疾病。对于接受序贯治疗的女性，如果在加黄体酮早期出现出血，应考虑与黄体酮剂量过低有关。完全不规则出血提示器质性病变可能性较大，如粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉或癌症。接触性出血可能表明宫颈病变。第二，酌情选择相关考试。子宫内膜活检是一种有创的盲法手术方法。建议取雌孕激素期的子宫内膜，因为这一期子宫内膜的增生期和分泌期容易区分，明确分泌变化的程度，对改变黄体酮的剂量或使用时间有指导意义。但这种方法有不能得到全部内膜的局限性，有可能漏诊。超声可用于评估盆腔情况，尤其是子宫内膜的厚度，子宫内膜和肌层的均匀和不均匀回声，以及子宫内膜的异常形态。对于接受持续联合治疗的女性，测量内膜(通常小于5毫米)是最重要的。如果超过5mm或形状不规则或厚薄不均，应考虑活检或宫腔镜检查。超声检查有助于诊断粘膜下肌瘤和子宫内膜息肉，以及盆腔是否有其他肿瘤。宫腔镜因能看到整个子宫内膜而被认为是最佳选择，无论是序贯还是连续组合方案均适用。总之，通过以上过程可以判断不规则出血的原因，但对于连续HRT6个月内有少量不规则出血的女性，观察也是可以预期的。绝经后单纯心血管症状和冠心病可以应用HRT吗？通常，在门诊工作中，是否使用雌激素应遵循严格的适应症和禁忌症。目前的观点是，绝经后妇女出现心慌、心悸等单纯心血管症状，但未确诊为冠心病，可以用雌激素治疗，因为这些症状与雌激素缺乏有关，治疗后症状明显缓解。而且在临床上，类似的患者都是先在心内科看病，检查后排除心脏病，再转到妇科门诊。但在明确诊断冠心病时，国际更年期学会指南和我国激素治疗指南都不建议使用雌激素治疗。以前的流行病学研究和随机对照临床试验(WHI)表明，激素治疗对诊断的冠心病没有预防或治疗作用。目前，不推荐使用激素疗法治疗已确诊的冠心病。但激素治疗对绝经早期心脏病的预防作用尚无定论，因为目前的临床观察结果提示，早期治疗有利于改善血脂等生化指标，还需对绝经早期进行进一步研究才能确定。此外，如果绝经后 一般雌孕激素的应用可分为四种方案：周期序贯、连续序贯、周期联合和连续联合。黄体酮可以抵消雌激素对全身的一些好处，所以需要添加最小有效剂量。原理是能够抵抗雌激素对子宫内膜的刺激作用，没有典型的子宫内膜分泌期变化。动物实验表明，戊酸雌二醇与黄体酮合用可抑制其增殖，比例约为1:0.5。但动物试验的剂量不能用于临床，所以通常只能根据临床经验。例如，连续使用结合雌激素0.625mg和孕酮2mg。如果改为定期序贯疗法，结合雌激素0.625毫克，每天一片，持续21-28小时，在最后10-14天加入黄体酮6毫克/天。黄体酮的使用时间每个周期至少10天以上。流行病学研究、临床观察研究和动物实验表明，如果黄体酮的使用时间小于10天，即使增加剂量，仍不能抑制雌激素对子宫内膜的刺激。目前在用量上没有统一的规定。以黄体酮为例，每个周期总剂量一般在60mg-80mg以下。对于没有子宫的女性，不需要加黄体酮。来源：妇科内分泌网站是一个提供个人知识管理的网络存储空间。所有内容均由用户发布，不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息，谨防诈骗。如发现有害或侵权内容，请一键举报。

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